№ 1 / 2012 / 67-80

УДК 616.12.331.1: 616.379-008.64

Авторы: Карпов Р.С.¹, Кошельская О.А.², Винницкая И.В.³

Цель исследования: сравнительная оценка состояния структуры стенки сонных артерий (СА) у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2 (СД), и пациентов c эссенциальной гипертонией (ЭГ); определение значимых детерминант утолщения интимо-медиального слоя стенки СА; анализ изменений морфофункциональных показателей СА у находящихся на регулярной антигипертензивной и сахароснижающей терапии больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2. Материал и методы. Исследование составили 277 больных СД, ассоциированной с АГ (группа АГ + СД) и 69 пациентов ЭГ без нарушений углеводного обмена (группа ЭГ). В проспективную часть исследования включены данные 76 пациентов группы АГ + СД, получавших регулярное антигипертензивное и сахароснижающее лечение в отсутствие терапии статинами в течение 12 месяцев. Оценивали толщину интимо-медиального слоя общей сонной артерии (ТИМ ОСА) с помощью ультразвукового сканирования, рассчитывали индексы податливости и жесткости стенки ОСА. Изучали показатели суточного мониторирования АД (АД-24 ч), состояние метаболического контроля и гуморально-клеточной регуляции. Результаты и выводы. В сравнении с группой ЭГ, у пациентов группы АГ + СД имело место возрастание жесткости артериальной стенки, что обусловливало сравнительно меньшую степень пассивного растяжения сосуда в ходе его ремоделирования. У пациентов группы АГ + СД при прочих равных условиях значения ТИМ ОСА у мужчин были существенно выше, чем у женщин, тогда как среди больных с ЭГ без нарушений углеводного обмена гендерных различий величины комплекса «интима-медиа» сонных артерий (КИМ СА) не определялось. Показано, что при сочетании АГ и СД формирование утолщения КИМ ОСА у мужчин на 5–7 лет опережает таковое у женщин. В ходе регрессионного анализа установлено, что значимыми детерминантами утолщения КИМ СА у мужчин и женщин группы АГ + СД являлись различные факторы: у мужчин – дислипидемия и высокая степень инсулинорезистентности, у женщин – увеличение активности ренина крови, продолжительности СД, уровня САД-24 ч и возраста больных. В ходе проспективной части исследования выделены две группы пациентов: группа 1 – больные с увеличением ТИМ ОСА, где доля женщин оказалась в 3 раза выше, чем в группе пациентов без такового (группа 2). Средний прирост ТИМ ОСА, составивший 0,08 мм за 1 год, имел место при отсутствии снижения систолического АД-24 ч менее чем на 7 мм рт. ст. и/или снижении АД-24 ч менее 134/80 мм рт. ст. У женщин группы 1 отмечена тенденция к ухудшению упругоэластических свойств сосудов. В группе 2 установлено не только уменьшение величины ТИМ ОСА (от 0,94 ± 0,03 до 0,83 ± 0,03 мм, p < 0,01), но и уменьшение диаметра ОСА, тогда как какая-либо динамика просвета ОСА в группе 1 отсутствовала. В обеих группах имел место сопоставимый контроль гликемии и показателей липидтранспортной системы крови. Результаты исследования документируют существование гендерных особенностей сосудистого ремоделирования у больных АГ, ассоциированной с СД, обозначают степень снижения АД-24 ч, при котором в условиях стабильного метаболического контроля прогрессия субклинического атеросклероза отсутствует, предполагают взаимообусловленность недостаточного снижения АД и ухудшения упругоэластических свойств артерий крупного калибра у больных СД, преимущественно женского пола, и подчеркивают важность достижения целевого АД у этого контингента больных.

артериальная гипертония, сахарный диабет, среднесуточные значения АД, толщина комплекса «интима-медия», упругоэластические свойства стенки артерий

1. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеро­склероз. М.: Наука, 1996. 404 с.

2. Stern M.P. Diabetes and cardiovascular disease: the «common soil» hypothesis // Diabetes. 1995. 44. 369–374.

3.   Fontbonne A., Eschwege E.M. Diabetes, hyperglycemia, hyperinsulinemia and atherosclerosis: epidemiological data // Diabetes Metab. 1987. 13. 350–353.

4.   Touboul P.-J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim carotid intima-media thickness consensus (2004-2006). An update on behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006 // Cerebrovasc. Dis. 2007. 23. 75–80.

5.   Grobee D.E., Bots M.L. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis // J. Intern. Med. 1995. 236. 567–573.

6.   Kawamori R., Yamasaki Y., Matsushima H. et al. Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients // Diabetes Care. 1992. 15. 1290–1294.

7.   Wagenknecht L.E., Dágostino R.J., Savage P. J. et al. Duration of diabetes and carotid wall thickness: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Stroke. 1997. 28. 999–1005.

8.   Bonora E., Tasseri R., Micciolo R. et al. Intimal-medial thickness of the carotid artery in nondiabetic and NIDDM patients: relationship with insulin resistance // Diabetes Care. 1997. 20. 627–631.

9.   Lehmann E.D., Gosling R.G., Sőnksen P.H. Arterial wall compliance in diabetes // Diabetic Med. 1992. 9. 114–119.

10. Salonen R., Salonen J.T. Carotid atherosclerosis in relation to systolic and diastolic blood pressure. Kuopio ischaemic heart disease risk factor study // Ann. Med. 1991. 23. 23–27.

11. Arnett D.K., Tyroler H.A., Burke G. et al. Hypertension and subclinical carotid artery atherosclerosis in blacks and whites. The Atherosclerosis Risk in Communities Study // Arch. Inter. Med. 1996. 156. (17). 1983–1989.

12. Lakka T.A., Salonen R., Kaplan G.A., Salo­nen J.T. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men // Hypertension. 1999. 34. 51–56.

13. Kawamoto R., Nobuyuki O., Ninomiya D., Nakamura S. Association of obesity and visceral fat distribution with intima-media thickness of carotid arteries in middle-aged and older persons // Intern. Med. 2008. 3. 143–149.

14. Rajala U., Päivänsalo M., Laakso M. et al. Associations of blood pressure with carotid intima-media thickness in elderly Finns with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance // J. Hum. Hypertens. 2003. 17. 705–711.

15. Hu F.B., Stampfer M.J., Solomon C.G. et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up // Arch. Intern. Med. 2001. 161. 1717–1723.

16. Mak K.-H., Haffner S.M. Diabetes abolishes the gender gap in coronary heart disease // Eur. Heart J. 2003. 24. 1385–1386.

17. Henry R.M.A., Kostense P.J., Dekker J.M. et al. Carotid arterial remodeling. A maladaptive phenomenon in type 2 diabetes but not in impaired glucose metabolism: the Hoorn Study // Stroke. 2004. 35. 671–676.

18. Goraya T.Y. Leibson C.L., Palumbo P.J. et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. 40. 946–953.

19. Hayashi K., Handa H., Nagasaka S. et al. Stiffness and elastic behavior of human intracranial and extracranial arteries // J. Biomech. 1980. 13. 175–184.

20. Katz A., Nambi S.S., Mather K. et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. 85. 2402–2410.

21. Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R. et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987–1993 // Am. J. Epidemiol. 1997. 146. 483–494.

22. Hodis H.N., Mack W.J., LaBree L. et al. The role of carotid artery intima-media thickness in predicting clinical coronary events // Ann. Intern. Med. 1998. 128. 262–269.

23. Golden S.H., Folsom A.R., Coresh J. et al. Risk factor groupings related to insulin resistance and their synergistic effects on subclinical atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities Study // Diabetes. 2002. 51. 3069–3076.

24. Wagenknecht L.E., Zaccaro D., Espeland M. A. et al. Diabetes and progression of carotid athe­rosclerosis. The Insulin Resistance Atheroscle­rosis Study // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003. 23. 1035–1041.

25. Hanefeld M., Chiasson J.L., Koehler C. et al. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance // Stroke. 2004. 35. 1073–1078.

26. Pfuetzner A., Marx N., Lubben G. et al. Improvement of cardiovascular markers by pioglitazone is independent from glycemic control: results from the pioneer study // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. 45. 1925–1931.

27. Beishizen E.D., van den Ree M., Jukema J. W. et al. Two-year statin therapy does not alter the progression of the intima-media thickness in patients with type 2 diabetes without manifest cardiovascular disease // Diabetes Care. 2004. 27. 2887–2892.

28. Kodama M., Yamasaki Y., Sakamoto K. et al. Antiplatelet drugs attenuate progresseion of intima-media thickness of the common carotid artery in patinets with diabetes mellitus type 2 // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 2005. 25. 1299–1303.

29. Henry R.M., Kostense P.J., Spijkerman A.M. et al. Arterial stiffness increases with deteriorating glucose tolerance status: the Hoorn Study // Circulation. 2003. 107. 2089–2095.

30. Emoto M., Nishizawa Y., Kawagishi T. et al. Stiffnes indexes beta of the common carotid and femoral arteries are associated with insulin resistance in NIDDM // Diabetes Care. 1998. 21. 1178–1182.

31. Giannattasio C., Mancia G. Arterial distensibility in humans. Modulating mechanisms, alterations in diseases and effects of treatment // J. Hypertens. 2002. 20. 1889–1899.

32. Benetos A., Safar M., Rudnichi A. et al. Pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent event after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function // Circulation. 1997. 96. 4254–4260.

33. Booth R.F.G., Martin J.F., Honey A.C. et al. Rapid development of atherosclerotic lesions in the rabbit carotid artery induced by perivascular manipulation // Atherosclerosis. 1989. 76. 257–268.

34. Kong C., Elatrozy T., Anyaoku V. et al. Insulin resistance, cardiovascular risk factors and ultrasonically measured early arterial disease in normotensive type 2 diabetic subjects // Diabetes Metab. Res. Rev. 2000. 16. 448–453.

35. Carr M.C., Hokanson J.E., Zambon A. et al. The contribution of intraabdominal fat to genger differences in hepatic lipase activity and low/high density lipoprotein heterogeneity // Clin. Endocrinol. Metab. 2001. 86. 2831–2837.

36. Deeb S.S., Zambon A., Carr M.C. et al. Hepatic lipase and dyslipidemia: interactions among genetic variants, obesity, gender, and diet // J. Lipid Res. 2003. 44. 1279–1286.

37. Alexander R.W. Hypertension and the pathogenesis of atherosclerosis. Oxidative stress and the mediation of arterial inflammatory response: a new perspective // Hypertension. 1995. 25. 155–161.

38. Sun P., Dwyer K.M., Bairey C.N. et al. Blood pressure, LDL cholesterol, and intima-media thickness. A test of the «response to injury» hypothesis of atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000. 20. 2005–2010.

39. Rajala U., Pдivдnsalo M., Laakso M. et al. Associations of blood pressure with carotid intima-media thickness in elderly Finns with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance // J. Hum. Hypertens. 2003. 17. 705–711.

40. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham Study // JAMA 1979. 241. 2035–2038.

41. Eckel R.H., Wassef M., Chait A. et al. Prevention conference VI: Diabetes and cardiovascular disease. Writing Group II: pathogenesis of atherosclerosis in diabetes // Circulation. 2002. 105. e138–e143.

42. De Angelis L., Millasseau S.C., Smith A. et al. Sex differences in age-related stiffening of the aorta in subjects with type 2 diabetes // Hypertension. 2004. 44. 67–71.

Об авторах (для корреспонденции):

Кошельская О.А. – д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник, e-mail: koshel@cardio.tsu.ru

Винницкая И.В. – научный сотрудник, e-mail: Irina_khor@list.ru